受付9:00~20:00(平日)
9:00~18:00(土日祝)
TEL

配置薬のお申し込みフォーム

  • HOME
  • 配置薬のお申し込みフォーム

【最短3営業日でご利用可能】

設置費用0円の常備薬のお申込はこちらから

配置薬のお申し込みは下記のフォームより承ります。
ご返信に1~2営業日お時間をいただく場合がございます。

お急ぎの場合は、恐れ入りますが下記フリーダイヤルにてお電話でお問合せください。

    氏名必須

    姓  

    名  

    ふりがな必須

    せい 

    めい 

    法人名任意

    部署名任意

    郵便番号必須

    住所必須

    (建物名部屋番号)

    電話番号(携帯可)必須

    連絡希望時間帯 必須

    いつでも良い9時~12時12時~13時13時~15時15時~17時17時~19時19時~20時

    メールアドレス必須

    備考
    (ご不明点やご相談がございましたら、入力ください)
    任意


    プライバシーポリシー(個人情報保護方針)はこちらでご覧いただけます。